Spoed: 06 - 557 528 22

home
praktijk
kinderwens
zwanger
Echoscopie
- medische echo's
- pretecho
bevallen
kraamtijd
lactatiekunde
anticonceptie
contact

home
zwanger
intake

Intake

Formulier

Voor en achternaam *

Geboortedatum *

BSN *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer partner

Geboorteplaats *

Nationaliteit ouders *

Burgerlijke staat *

Spreek je goed Nederlands

Nee Ja

Kun je goed lezen en schrijven

Nee Ja

Opleiding *

Toelichting opleiding

Werk *

Hoeveel uren

Beroep

Kom je in aanraking met chemische stoffen en/of straling *

Nee Ja

Werk je met jonge kinderen *

Nee Ja

Leefstijl

Religie

Nee Ja

Toelichting religie

Vegetariër of veganist

Nee Ja

Dieet

Nee Ja

Roken

Nee Ja

Alcohol

Nee Ja

Drugsgebruik

Nee Ja

Algemene gezondheid

Lengte (in cm) *

Gewicht (vóór zwangerschap in kg) *

Aandoeningen/ziekten

Medicijngebruik

Nee Ja

Medicijngebruik toelichting

Operatie(s)

Nee Ja

Operatie(s) jaar + toelichting

Problemen narcose

Nee Ja

Specialistische controle

Nee Ja

Specialistische controle toelichting

Allergie

Nee Ja

Allergie toelichting

Heb je nu of in het verleden te maken gehad met ...

Bloedtransfusie

Nee Ja

Hoge bloeddruk

Nee Ja

Diabetes

Nee Ja

Tuberculose

Nee Ja

Aandoeningen luchtwegen

Nee Ja

Schildklierproblemen

Nee Ja

Spataderen

Nee Ja

Stollingsproblemen

Nee Ja

Trombose

Nee Ja

Tandvleesproblemen

Nee Ja

Blaasonsteking

Nee Ja

Schimmelinfectie

Nee Ja

Laatste uitstrijk baarmoedermond (jaar, resultaat)

Koortslip

Nee Ja

SOA

Nee Ja

SOA toelichting (welke, jaar, behandeling)

Vaccinaties volgens rijksvaccinatieprogramma ontvangen

Nee Ja

Waterpokken doorgemaakt

Nee Ja

Ben je afgelopen halfjaar in een buitenlands ziekenhuis geweest

Nee Ja

Kom je beroepsmatig in aanraking met varkens, vleeskuikens en/of vleeskalveren

Nee Ja

Woon je op een boerderij

Nee Ja

Overige bijzonderheden gezondheid

Psychosociale factoren

Begeleiding (gehad) maatschappelijk werk/psycholoog/psychiater

Nee Ja

Toelichting

Begeleiding (gehad) hulpverlenende instantie/stichting

Nee Ja

Toelichting

Ervaar je problemen met seksualiteit

Nee Ja

Nare ervaring met lichamelijk onderzoek

Nee Ja

Denk je dat dit gevolgen kan hebben voor de zwangerschap, bevalling of de periode hierna

Nee Ja

Ben je ooit in aanraking gekomen met huiselijk geweld

Nee Ja

Ervaar je op dit moment problemen met je partner of je familie

Nee Ja

Ervaar je voldoende steun uit je omgeving (familie, vrienden, buren)

Nee Ja

Voldoende financiële middelen om voor een kindje te kunnen gaan zorgen

Nee Ja

Partner (indien van toepassing) en familie

Voor en achternaam partner

Geboortedatum partner

Opleiding

Beroep

Partner gezond

Nee Ja

Bijzonderheden gezondheid partner

Medicijngebruik partner

Nee Ja

Toelichting

Allergieën partner

Nee Ja

Toelichting

Partner begeleiding (gehad) maatschappelijk werk/psycholoog/psychiater

Nee Ja

Toelichting begeleiding partner

Roken

Nee Ja

Alcohol

Nee Ja

Drugsgebruik

Nee Ja

Kinderen uit eerdere relatie van partner

Nee Ja

Geboortejaar, naam, gezondheid

Komen, voor zover bekend, de volgende aandoeningen voor bij jou in de familie? Het gaat hierbij om vader, moeder, broer(s), zus(sen) van de zwangere.

Diabetes familie

Nee Ja

Toelichting

Hoge bloeddruk familie

Nee Ja

Toelichting

Schildklieraandoening familie

Nee Ja

Toelichting

Trombosebeen of longembolie familie

Nee Ja

Toelichting

Zwangerschapsvergiftiging bij moeder en/of zus(sen)

Nee Ja

Toelichting

Komen er, zover bekend, aangeboren afwijkingen of erfelijke ziektes voor in jouw familie en/of die van de (biologische) vader? Denk hierbij aan een aangeboren hartafwijking, open rug, hazenlip, klompvoetje, heupdysplasie of andere aangeboren afwijkingen.

Aangeboren afwijkingen en/of erfelijke ziektes

Nee Ja

Toelichting

Psychische problemen familie

Nee Ja

Toelichting

Zwangerschap

Eerste dag van je laatste menstruatie *

Normale menstruatie

Nee Ja

Regelmatige cyclus

Nee Ja

Hoeveel dagen duurt je cyclus gemiddeld

Anticonceptie gebruikt

Nee Ja

Toelichting

Wanneer ben je gestopt met anticonceptie

Datum positieve zwangerschapstest

Zwangerschap gepland/gewenst

Nee Ja

Toelichting

Zwangerschap spontaan ontstaan

Nee Ja

Toelichting (vruchtbaarheidsbehandeling, ziekenhuis)

Voorgaande zwangerschap(pen)

Hoeveelste zwangerschap

Hoeveel kinderen

Eerder begeleid bij ons in de praktijk

Nee Ja

Naam vorige verloskundigepraktijk/ziekenhuis

Naam en geboortedatum van je kindje(s)

Bijzonderheden zwangerschap/bevalling

Kinderen uit eerdere relatie

Nee Ja

Miskraam gehad

Nee Ja

Hoeveel miskramen

Datum en verloop miskra(a)m(en)

Abortus ondergaan

Nee Ja

Datum en verloop

Bijzonderheden die we hierboven nog niet gevraagd hebben

Bedankt voor het invullen. We zien je op het spreekuur. Tot dan!

Handige links

gefeliciteerd_zwanger (PDF)

“Iedere geboorte is een boodschap van liefde, een glimlach naar het leven..”

levenswijsheid

Welkom

Verloskundig Centrum Bommelerwaard

spreekuurlocaties
tarieven
winkel
klachten
privacy

Aangesloten bij Kwaliteitsregister
KNOV
Coöperatie Verloskundigen Den Bosch e.o.
VSV
Borstvoeding Tussen de Rivieren
Integraal Gezondheidscentrum

Contact

Verloskundig Centrum Bommelerwaard
De Virieusingel 8
5301 GB Zaltbommel

0418 - 64 02 89
spoed 06 - 557 528 22
info@verloskundigcentrumbommelerwaard.nl

copyright
disclaimer
sitemap
colofon
Design: De Code

home
praktijk
kinderwens
zwanger
Echoscopie
- medische echo's
- pretecho
bevallen
kraamtijd
lactatiekunde
anticonceptie
contact